Sjúkdómatrygging

Félagið greiðir bætur vegna:

• Kransæðastíflu/hjartadreps (myocardial infarction)
• Drep í hluta hjartavöðvans vegna ónógs blóðflæðis til þess svæðis. Öll eftirtalin einkenni þurfa að vera til staðar:

• Dæmigerður brjóstverkur.
• Nýjar einkennandi breytingar á hjartalínuriti.
• Hækkun á sértækum ensímum fyrir hjartadrep, Tróponínum eða öðrum lífefnafræðilegum merkjum um hjartadrep.

• Undanskilið:
• Hjartadrep án ST-hækkana (NSTEMI) með hækkun á Tróponíni I eða T.
• Önnur bráð kransæðatilfelli (acute coronary syndromes).

• Kransæðaskurðaðgerðar / hjáveituaðgerðar

• Opin brjóstholsskurðaðgerð í þeim tilgangi að laga með kransæðagræðlingsaðgerð (coronary artery bypass surgery) eina eða fleiri kransæðar sem eru þrengdar eða lokaðar. Sýna þarf fram á nauðsyn aðgerðar með kransæðamyndatöku (coronary angiography).
• Undanskilið:
• Kransæðavíkkun eða -blástur ( angioplasty) og/eða sérhver innanæðaaðgerð.
• Kögunaraðgerðir (key-hole surgery).

• Hjartalokuaðgerðar (heart valve replacement)

• Skurðaðgerð framkvæmd til að koma fyrir gervilokum í stað einnar eða fleiri hjartaloka. Í þessu felst að gerviloku er komið fyrir í stað ósæðar-, mítur-, lungnaæðar- eða þríblöðkuloku vegna lokuþrengsla eða lokuleka eða hvorutveggja.
• Undanskilið:
• Lokuviðgerð (repair).
• Lokuskurður (valvulotomy).
• Lokuvíkkun eða ummyndun (valvuloplasty).

• Skurðaðgerðar á ósæð
  Skurðaðgerð sem framkvæmd er vegna langvinns sjúkdóms í ósæð og nauðsynleg er til að fjarlægja hinn sjúka hluta ósæðar og koma fyrir æðabót (graft) í hans stað. Með ósæð er hér átt við hina eiginlegu ósæð í brjóst- og kviðarholi en ekki hliðargreinar hennar.

• Heilablóðfalls/slags (stroke)

• Sérhvert heilaæðatilfelli er veldur taugaeinkennum (neurological sequelae) sem vara í meira en 24 klukkustundir og felur í sér drep í heilavef, blæðingu eða segarek frá uppsprettu utan heilans. Staðfesting á skertri taugastarfsemi í a.m.k. þrjá mánuði þarf að liggja fyrir.
• Undanskilið:
• Skammvinnt blóðþurrðarkast í heila (TIA, Transient Ischemic Attack).
• Einkenni frá taugakerfi vegna mígreni.

• Krabbameins

• Illkynja æxli (malignant tumor) sem einkennist af stjórnlausum vexti og dreifingu illkynja fruma og ífarandi vexti í vefi. Sjúkdómsgreiningu verður að staðfesta með sérstakri vefjagreiningu. Hvítblæði og illkynja sjúkdómar í eitlum svo sem Hodgkinssjúkdómurinn falla einnig undir þessa skilgreiningu.
• Undanskilið:
• Öll CIN-stig (innanþekjuæxlisvöxtur í leghálsi).
• Öll forstig illkynja æxlis (pre-malignant).
• Krabbamein sem ekki vaxa ífarandi (setbundið krabbamein þ.e. “cancer in situ”).
• Krabbamein í blöðruhálskirtli stig 1 (T1a, 1b, 1c).
• Húðkrabbamein, þar með talin illkynja sortuæxli stig 1A (T1a N0 M0).
• Krabbamein þegar alnæmisveiran er til staðar (Human Immunodeficiency Virus).

• Góðkynja heilaæxlis

• Brottnám góðkynja heilaæxlis í svæfingu (general anaesthesia) sem leiðir til viðvarandi skerðingar á heilastarfsemi eða ef það er óskurðtækt og leiðir jafnframt til viðvarandi skerðingar á tauga- starfsemi (neurological deficit).
• Undanskilið:
  • Allar blöðrur (cysts).
  • Hnúðar (granuloma).
  • Vanskapanir á slagæðum eða bláæðum heilans.
  • Blóðkúlur (haematomas).
  • Æxli í heiladingli eða mænu.

• Heila- og mænusiggs (Multiple Sclerosis)
  Ótvíræð greining heila- og mænusiggs gerð af sérfræðingi í taugasjúkdómum sem starfar á viðurkenndum spítala. Hinn tryggði verður að hafa haft einkenni um afbrigðilega taugastarfsemi samfellt í að minnsta kosti 6 mánuði eða að minnsta kosti tvö tilfelli, klínískt staðfest (hvort um sig með einkennum í að minnsta kosti 24 klukkustundir, með að minnsta kosti eins mánaðar millibili og frá ólíkum svæðum í miðtaugakerfinu). Þetta þarf að vera staðfest með dæmigerðum einkennum afmýlingar; röskun á hreyfigetu og skynjun, svo og dæmigerðum breytingum sem fram koma við segulómun (MRI).

• Hreyfitaugungahrörnunar (MND)
  Staðfesting á ákveðinni greiningu hreyfitaugunga-hrörnunar (þ.e. blönduð hreyfitaugungahrörnun, frumhrörnun hreyfitaugunga, ágeng vista, mænu-kylfulömun) frá sérfræðingi í taugasjúkdómum sem starfar sem slíkur á viðurkenndum spítala. Sjúkdómurinn þarf að hafa valdið því að vátryggður er algjörlega rúmfastur og ófær um að komast á fætur án aðstoðar, eða um er að ræða viðvarandi getuleysi til að framkvæma sjálfstætt þrjár eða fleiri af eftirtöldum athöfnum daglegs lífs: Baða sig, klæðast/afklæðast, komast á og nota salerni, komast úr rúmi á stól eða af stóli í rúm, hafa stjórn á hægðum og þvaglátum, borða/drekka og geta tekið lyf. Staðfesta verður læknisfræðilega að þessar aðstæður hafi varað í a.m.k. 3 mánuði.

• Líffæraflutnings
  Líffæraflutningur þar sem tryggði hefur þegið hjarta, lungu, lifur, bris, smágirni, nýra eða beinmerg.

• Nýrnabilunar
  Nýrnabilun á lokastigi sem einkennist af langvinnri óafturkræfri bilun á starfsemi beggja nýrna og leiðir annaðhvort til reglubundinnar skilunar (blóðskilun eða kviðskilun) eða þess að nýrnaflutningur (renal transplantation) er framkvæmdur.

• Alzheimers
  Klínískt staðfest greining Alzheimersjúkdómsins (reskiglöp, presenile dementia) fyrir 60 ára aldur sem leiðir til þess að vátryggður þarfnast eftirlits og stöðugrar viðveru umönnunaraðila vegna sjúkdómsins eða leiðir til viðvarandi getuleysis til að framkvæma sjálfstætt þrjár eða fleiri af eftirtöldum athöfnum daglegs lífs: Baða sig, klæðast/afklæðast, komast á og nota salerni, komast úr rúmi á stól eða af stóli í rúm, hafa stjórn á hægðum og þvaglátum, borða/drekka og taka lyf. Læknisfræðileg staðfesting þarf að vera til staðar á því að þetta ástand hafi varað í að minnsta kosti 3 mánuði.

• Parkinsonveiki
  Ótvíræð greining á framkominni Parkinsonsveiki af óþekktri orsök (allar aðrar tegundir Parkinsonsveiki eru undanskildar) fyrir 60 ára aldur gerð af sérfræðingi í taugasjúkdómum sem starfar á viðurkenndum spítala. Sjúkdómurinn þarf að hafa valdið því að vátryggður þarfnast eftirlits og stöðugrar nærveru umönnunaraðila eða leitt til viðvarandi getuleysis til að framkvæma sjálfstætt þrjár eða fleiri af eftirtöldum athöfnum daglegs lífs: Baða sig, klæðast/afklæðast, komast á og nota salerni, komast úr rúmi á stól eða af stóli í rúm, hafa stjórn á hægðum og þvaglátum, borða/drekka og taka lyf. Staðfesta verður læknisfræðilega að þessar aðstæður hafi varað í a.m.k. 3 mánuði.

• Alvarlegs bruna
  Þriðja stigs brunasár sem þekja að minnsta kosti 20% af yfirborði líkama vátryggðs, staðfest af sérfræðingi með víðtæka reynslu í meðferð brunasára.

• Útlimamissis
  Varanlegur missir tveggja eða fleiri útlima ofan úlnliðs eða ofan ökklaliðar vegna slyss eða vegna aflimunar af læknisfræðilegum ástæðum.

• Blindu
  Algjör, varanlegur og óafturkræfur missir sjónar á báðum augum vegna sjúkdóms eða slyss, staðfest af sérfræðingi í augnlækningum.

• Heyrnarleysis
  Algjör, varanlegur og óafturkræfur heyrnarmissir á báðum eyrum vegna sjúkdóms eða slyss, staðfest af sérfræðingi í háls-, nef- og eyrnalækningum. Heyrnarmissir verður að vera yfir 85 desibel á öllum tíðnisviðum þess eyra þar sem heyrn er betri.

• Eyðniveirusmits (HIV) / Alnæmis (AIDS)

• o Smit af völdum eyðniveiru (HIV) eða staðfest greining á alnæmi (AIDS), sem rekja má til blóðgjafar og uppfyllir öll eftirfarandi skilyrði:

• Smitið er vegna blóðgjafar, sem nauðsynleg var af læknisfræðilegum ástæðum og var framkvæmd eftir að vátryggingin tók gildi.
• Heilbrigðisstofnunin, sem framkvæmdi blóðgjöfina, viðurkennir ábyrgð sína.

• Vátryggður er ekki blæðari.
• Eyðniveirusmits (HIV) / Alnæmis (AIDS) vegna líkamsárásar eða við skyldustörf í heilbrigðisþjónustu, slökkviliði eða lögreglu og á sér stað á gildistíma vátryggingarinnar.
• Öll tilvik, sem hugsanlega geta leitt til bótakröfu vegna eyðniveirusmits samkvæmt skilmála, skulu tilkynnt félaginu innan 7 daga frá óhappinu. Með tilkynningunni skal fylgja skýrsla um atvikið og staðfestingu á neikvæðri niðurstöðu úr HIV mótefnaprófi, sem framkvæmt var strax eftir óhappið.
• Leggja þarf fram annað mótefnapróf, sem staðfestir að mótefni gegn eyðniveirunni (HIV), hafi komið fram innan 6 mánaða.

• Heilahimnubólgu af völdum bakteríusýkingar
  Bakteríusýking í himnum, sem umlykja heila eða mænu, greind af sérfræðingi í læknisfræði og staðfest með sérstökum rannsóknum (t.d. blóð- og mænuvökvarannsóknum, tölvusneiðmyndum eða segulómun af heila). Sjúkdómurinn þarf að hafa valdið því að vátryggður sé varanlega ófær um að framkvæma sjálfstætt þrjár eða fleiri af eftirtöldum athöfnum daglegs lífs: Baða sig, klæðast/afklæðast, komast á og nota salerni, komast úr rúmi á stól eða af stóli í rúm, hafa stjórn á hægðum og þvaglátum, borða/drekka og geta tekið lyf. Staðfesta verður læknisfræðilega að þessar aðstæður hafi varað í a.m.k. 3 mánuði.

Félagið greiðir ekki bætur vegna:

• Sjúkdóms, aðgerðar eða annars vátryggingar-atburðar sem rekja má beint eða óbeint til ástands barns, stjúp- eða fósturbarns fyrir gildistöku vátryggingarinnar sem vátryggður vissi eða mátti vita um. Með sama hætti greiðast ekki bætur vegna sjúkdóms, aðgerðar eða annars vátryggingar-atburðar sem sannanlega má rekja til ástands barns fyrir þann tíma er vátrygging tekur gildi þ.e. við tveggja ára aldur eða þriggja mánaða aldur eftir því sem við á sbr. c. lið 1. mgr. 86. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004, enda aflar félagið ekki upplýsinga um heilsufar barnsins.
• Krabbameins, heila- og mænusiggs, heyrnarmissis, og heilahimnubólgu, sem greinist á fyrstu þremur mánuðum eftir gildistöku vátryggingarinnar.
• Sjúkdóms, aðgerðar eða annars vátryggingar-atburðar ef vátryggður lifir ekki að minnsta kosti í þrjátíu daga frá því að hann greindist með sjúkdóm, aðgerð var framkvæmd eða annar vátryggingar-atburður átti sér stað. Sama gildir um vátryggð börn, stjúp- og fósturbörn.
• Sjúkdóms, aðgerðar eða annars vátryggingar-atburðar sem beint eða óbeint er af völdum kjarna-breytingar, jónandi geislunar, mengunar af geislavirkum efnum, kjarnaeldsneytis og kjarna-úrgangsefnis eða af völdum styrjaldar, innrásar, uppþots, verkfalls eða svipaðra aðgerða.
• Sjúkdóms, aðgerðar eða annars vátryggingar-atburðar sem beint eða óbeint er af völdum jarðskjálfta, eldgosa, skriðufalla, snjóflóða eða annarra náttúruhamfara.
• Sjúkdóms nema greining hafi verið samþykkt af íslenskum sérfræðingi í viðkomandi sérgrein.